Isotretinoína

Descripción General

La isotretinoina o ácido 13-cis-retinoico,  es un medicamento de la familia de los retinoides. El término retinoides incluye todos los compuestos, ya sean sintéticos o de origen natural, que tienen actividad biológica como los que tiene la vitamina A . Los retinoides son moléculas pequeñas que desencadenan su efecto por activación de receptores en los núcleos de las células, lo cual regula la transcripción de ciertos genes.   

 

La isotretinoina en su mecanismo de acción actúa sobre todos los aspectos que están relacionados con la aparición  del acné , esto incluye un aumento en la producción de sebo por la glándula sebácea, crecimiento y proliferación de los queratinocitos,es decir las células más superficiales de la piel,  crecimiento del Propionibacterium acnes (una bacteria)y la inflamación.   De hecho la isotretinoína es el fármaco disponible para tratar el acné  con mayor potencia antiseborreica.

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Acné

El acné es la primera indicación de la isotretinoina siendo ampliamente utilizado. Su efectividad se debe a la disminución de la producción de sebo porque causa atrofia de las glándulas sebáceas, cosa que no logran los retinoides por vía tópica ni otro tipo de retinoides orales. Además de disminuir la producción de comedones, la inflamación y la colonización por Propionibacterium acnes. 

El uso de isotretinoína está indicado en pacientes con acné severo,  A principios de los 80 la isotretinoina estaba restringida  para acné nodular severo, pero su uso se ha ido extendiendo a brotes  menos severos con  mala respuesta a otras terapias convencionales o que presenten cicatrices importantes.  En consensos más recientes la severidad se define en términos del impacto de la enfermedad en los pacientes,  no tanto en el número de lesiones. 

Rosácea

A diferencia del acné, la rosácea es una patología más crónica. La isotretinoína en esta patología puede ser muy efectiva en los brotes pero la posibilidad de rebrotes es bastante frecuente al suspender la medicación. En brotes de rosácea pápulo-pustulosa,  las dosis habituales son en general más bajas que en el acné.  Estas dosis bajas han mostrado ser tan efectivas como la doxiciclina, un antibiótico de la familia de las Tetraciclinas usado muy frecuentemente para esta patología,  y con un perfil de seguridad similar.  

Efectos adversos

La isotretinoína es un fármaco de uso controlado en la mayoría de los países,  en los que como por ejemplo en  España, para su dispensación en farmacia debe estar prescrito por un médico especialista en dermatología y para ser subvencionado por la Seguridad Social debe llevar un visado de un médico inspector que revisa que esto se cumple. 

Teratogenicidad 

La toxicidad en el embrión y el feto es el más serio de los efectos adversos de los retinoides orales. Los retinoides orales incluida la isotretinoina producen defectos  congénitos que incluyen malformaciones craneofaciales, alteraciones del sistema nervioso central, del sistema cardiovascular y del timo. Toda persona antes de tomar isotretinoína debe ser advertida de este efecto adverso y en las mujeres en edad fértil se deben tomar medidas eficaces anticonceptivas, no solo durante su uso sino al menos un mes antes y otro después del mismo.  En los hombres no parece tener ningún efecto a nivel de la espermatogénesis, es decir en la producción de espermatozoides ni en su morfología o movilidad.  Sin embargo, sí es usualmente recomendado que los hombres que estén intentando tener hijos eviten el uso de retinoides orales durante este periodo. 

Mucocutáneos

La sequedad en la piel y las membranas mucosas es un efecto muy común, ocurriendo casi en el 100% en las personas que  toman isotretinoina.  Su prevención y tratamiento requiere aplicación abundante y frecuente de cremas hidratantes y bálsamos de labios, ya que la queilitis es uno de los efectos adversos más molestos con una probabilidad casi 100% de que ocurra si no se toman medidas preventivas.  Muy raramente aparecen brotes de acné fulminans qué es un tipo de acné que puede desencadenarse al inicio de la terapia que incluye un brote muy intenso de acné ulcerado con artritis mialgias, fiebre y signos inflamatorios que son vistos en otros órganos del cuerpo.

La caída transitoria del pelo( efluvio telógeno) puede ser un efecto adverso raro que generalmente se recupera con la suspensión de la medicación en promedio 2 meses posterior.

Lipídicos

 La elevación en los lípidos, es el efecto a nivel de laboratorio que se observa con más frecuencia, especialmente de los triglicéridos, pero también  del colesterol. Con niveles ligeramente elevados de triglicéridos entre 300 a 500 mg/dl su manejo suele requerir simplemente la disminución de la ingesta calórica, con alimentos bajos en grasas y carbohidratos, y la disminución de la ingesta de alcohol. Si hay una elevación mayor de 500 mg/dl suele requerir disminución de la medicación y en ocasiones adicionar medicamentos para bajar los triglicéridos. 

 

Psiquiátricos.

La relación entre la terapia con retinoides y los efectos adversos psiquiátricos, incluida la depresión, la ideación suicida y los trastornos de la personalidad, siguen estando poco definida y controvertida. La mayor parte de los estudios son  contradictorios . El acné por sí solo se asocia con ansiedad, baja autoestima, trastornos fóbicos sociales, depresión e incluso ideación suicida, y parece haber pocas dudas de que la isotretinoína puede ser con frecuencia beneficiosa para aliviar los efectos psicológicos del acné.  A falta de grandes estudios bien diseñados que prueben o no la implicación de la isotretinoina en la depresión, se debe considerar,   que la depresión sí puede ser un efecto adverso muy poco frecuente, idiosincrático e impredecible en el uso de esta medicación. Por lo tanto es prudente estar pendiente de signos y síntomas depresivos en personas que estén tomando este tratamiento. El hecho de tener depresión por sí solo no es una causa para rechazar el tratamiento de isotretinoina de manera automática, debe ser valorado en conjunto con el dermatólogo y el psiquiatra para hacer una valoración adecuada de cada caso. 

 

Gastrointestinales 

En raras ocasiones se puede presentar síntomas gastrointestinales inespecíficos como náusea o diarrea. Aunque han habido informes en los que se notificó la aparición de colitis ulcerosa después del tratamiento con isotretinoina y un estudio mostraba dicha asociación,  a día de hoy no se ha establecido una relación real de causa y efecto entre estos dos acontecimientos. Varios  estudios de gran tamaño, han encontrado que los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal no han usado isotretinoina antes del diagnóstico de esta patología más que los controles sanos. Un reciente meta-análisis(análisis estadístico muy riguroso que combina resultados de múltiples estudios científicos) concluyó que el uso de isotretinoina no aumenta el riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal en general, o colitis ulcerosa en específico. 

 

Musculoesqueléticos. 

Altas dosis y tratamientos prolongados con retinoides pueden producir hiperostosis, en particular una forma llamada hiperostosis difusa intersticial esquelética, cierre prematuro de las epífisis, calcificación de tendones y ligamentos y una baja mineralización ósea. Sin embargo, para el uso habitual en acné con dosis bajas y tratamientos cortos este riesgo parece ser muy bajo.   De todas maneras ante la probabilidad de cierre prematuro de las epífisis debe ser considerado el riesgo-beneficio en niños en edad pre-adolescente. 

Los dolores musculares son frecuentes en personas tomando isotretinoina. Su frecuencia se ve aumentada en personas que tienen rutinas de entrenamiento físico intensas. En ocasiones se puede observar elevación de las enzimas musculares en las analíticas, sin embargo no son acompañadas por daño o necrosis  muscular. 

 

Oftalmológicos

 El principal efecto adverso es la sequedad e irritación ocular. La sequedad es debida a una disminución de la secreción oleosa de las glándulas de Meibomio. Esto puede llevar a una blefaroconjuntivitis, una queratitis o incluso opacidad corneal.  Se recomienda evitar el uso de lentes de contacto. En raros casos se puede producir  nictalopía qué significa una disminución de la visión nocturna,  otras veces excesiva sensibilidad al deslumbramiento y cambios en la percepción del color. 

Hepáticos 

La isotretinoína puede generar elevaciones de las enzimas hepáticas que generalmente es leve y de manera transitoria.  En muy raras ocasiones  puede producirse una hepatotoxicidad severa y esto sería una reacción idiosincrática( propia del paciente , debido a sus genes y no explicable por la acción del fármaco). En general se recomienda el seguimiento  de las enzimas hepáticas y se recomienda su suspensión si la elevación está por encima de 3 veces los valores normales. 

Hematológicos

La disminución en el recuento de glóbulos blancos y  anemia son efectos poco frecuentes en el uso de isotretinoina y en general se resuelven tras la suspensión de la medicación.

 

Interacciones

La isotretinoína es un fármaco que suele tener pocas interacciones con otros medicamentos.  Los medicamentos que no se pueden consumir al mismo tiempo que la isotretinoína son las tetraciclinas, que son antibióticos que también se usan para tratar el acné. Las tetraciclinas más conocidas son la doxiciclina, la minociclina y la tetraciclina como tal. Por otra parte se debe limitar el consumo de suplementos con vitamina A, ya que en principio esto podría generar una hipervitaminosis,  recordemos que la isotretinoína son derivados de la vitamina A.  Algunos medicamentos con los que puede tener problemas pero tienen menos riesgo de interacción podrían ser algunos otros antibióticos,  como la rifampicina, algunos anticonvulsivantes como la carbamazepina y la fenitoína, además de antifúngicos como la griseofulvina. 

 

Recomendaciones y precauciones

 La isotretinoína está contraindicada en pacientes con antecedentes de alergia a esta o a otros retinoides

 Las mujeres en edad fértil deben seguir un estricto control y usar  métodos anticonceptivos eficaces

 Se debe evitar la donación de sangre durante el tratamiento y  una  vez suspendido hasta un mes después.

Evitar tratamientos de resurfacing durante al menos 6 meses. 

 

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